MedMal — Kindlustusavaldus

1.Kindlustusvõtja andmedPolicyholder's info

1.1Ettevõtte nimiName of the entity

1.2Äriregistri koodRegistry code

1.3Kodulehe aadressWebsite

2.Kindlustusvõtja tegevuse andmedPolicyholder's activity info

2.1Litsentseeritud tegevusload ja tegevusaladLicensed activities

Andmed täidetakse automaatselt Terviseameti registrist äriregistri koodi aluselData filled automatically from the Terviseamet register by registry code

TegevusloadLicences

Täidetakse äriregistri koodi aluselFilled from the registry code

TegevusaladActivities

Täidetakse äriregistri koodi aluselFilled from the registry code

2.2TegutsemisaegYears in operation

3+ aastat3+ years1–3 aastat1–3 yearsAlla 1 aasta / uusunder 1 year / new

2.4PersonalStaff

40 t/nädalas töötav inimene loetakse üheks töötajaks; osalise koormusega vastavalt vähem, näiteks 0.5.One person at 40 h/week counts as one employee; part-time pro rata (e.g. 0.5).

ErialaSpeciality	Palgatud töötajate arvNumber of employees



Töötajate arv kokkuTotal employees

2.5Aastane operatsioonide ja/või visiitide arvAnnual number of operations and/or visits

Teenuse või protseduuri kategooriaCategory	Viimane täielik majandusaastaThe last completed financial year	Käimasolev majandusaasta (hinnanguline)The current financial year (estimated)
Statsionaarsed operatsioonid ja invasiivsed protseduuridInpatient surgical and invasive procedures
Päevaravi operatsioonid ja invasiivsed protseduuridDay-case surgical and invasive procedures
Ambulatoorsed operatsioonid ja invasiivsed protseduuridOutpatient surgical and invasive procedures
Ambulatoorsed vastuvõtudOutpatient visits
Päevaravi juhud, mis ei sisalda operatsiooni ega invasiivset protseduuriNon-surgical day-care cases
Statsionaarsed ravijuhud, mis ei sisalda operatsiooni ega invasiivset protseduuriNon-surgical inpatient cases
Erakorralise meditsiini pöördumisedEmergency attendances
KoduvisiididHome visits
SünnitusedDeliveries
Muud teenused või protseduuridOther services or procedures

2.6Ravivoodid ja voodihõiveInpatient beds and occupancy

Ravivoodite liikCategory	Litsentseeritud ravivoodite arvNumber of licensed beds	Keskmine voodihõive viimase 12 kuu jooksulAverage occupancy during the past 12 months
Aktiivravi voodikohadAcute care beds
Intensiivravi voodikohadIntensive care beds
Sünnitusabi voodikohadMaternity and obstetric beds
Vastsündinute ja neonatoloogia voodikohadNeonatal care beds
Psühhiaatrilise ravi voodikohadPsychiatric care beds
Taastusravi voodikohadRehabilitation beds
Statsionaarse õendusabi voodikohadInpatient nursing care beds
Muud ravivoodidOther inpatient beds
KokkuTotal

3.Kahjude ja asjaolude ajaluguHistory of claims and circumstances

3.1Viimase 5 aasta jooksul makstud või reserveeritud kindlustusjuhtumidClaims paid or reserved in the last 5 years

Kindlustusjuhtumi kuupäevDate of claim	Kindlustusjuhtumi kirjeldusDescription	TulemusOutcome	Makstud summaAmount paid	Reserveeritud summaAmount reserved
Kindlustusjuhtumeid ei ole lisatudNo claims added

3.2Kahjujuhtumid või asjaolud, mis on sulle avalduse täitmise hetkel teada ja mis võivad kaasa tuua kahjunõude esitamise kindlustusvõtja vastuIncidents or circumstances known to you at the time of applying that may give rise to a claim

Juhtumi või asjaolu kuupäevDate of incident	Juhtumi või asjaolu kirjeldusDescription
Teadaolevaid juhtumeid ega asjaolusid ei oleNo known incidents or circumstances

4.Kindlustuskaitse tingimusedCover terms

4.1Seadusjärgne kindlustussumma (hüvituspiir)Statutory cover (limit of indemnity)

€100 000 — õigustatud isiku kohta
€300 000 — kindlustusjuhtumi kohta
€30 000 — mittevaraline kahju õigustatud isiku kohta
€100 000 — mittevaraline kahju kindlustusjuhtumi kohta
€3 000 000 — kokku kindlustusperioodi kohta

4.3Soovitud kindlustuskaitse alguskuupäevRequested policy inception date

4.4Kui aeguvale kindlustuslepingule (nõudepõhine) on rakendatud tagasiulatuvat kuupäeva, siis märgi see siiaIf an expiring policy (claims made basis) has a retroactive date please enter it here

KinnitusDeclaration

Kinnitan, et olen volitatud täitma käesolevat kindlustusavalduse vormi punktis 1.1 osutatud kindlustusvõtja nimel ja selle kindlustushuvist lähtuvalt.

Olen teadlik kohustusest mitte esitada vääralt asjaolusid ja avalikustada kõik asjakohased asjaolud, mis võivad mõjutada kindlustusandja otsust sõlmida leping või sõlmida leping vastavatel tingimustel.

This is to confirm I am authorised to complete this insurance request form on behalf of the policyholder referred to in Section 1.1, acting on the basis of insurable interest.

I am aware of my duty not to misrepresent any facts and to disclose all material circumstances that may influence the insurer’s decision whether to enter into the contract or the terms on which the contract is concluded.

EesnimiFirst name

PerekonnanimiSurname

AmetikohtPosition

TelefonPhone

E-posti aadressE-mail

1.Kindlustusvõtja andmedPolicyholder's info

1.1Ettevõtte nimiName of the entity

1.2Äriregistri koodRegistry code

1.3Kodulehe aadressWebsite

2.Kindlustusvõtja tegevuse andmedPolicyholder's activity info

2.1Litsentseeritud tegevusload ja tegevusaladLicensed activities

Andmed täidetakse automaatselt Terviseameti registrist äriregistri koodi aluselData filled automatically from the Terviseamet register by registry code

TegevusloadLicences

Täidetakse äriregistri koodi aluselFilled from the registry code

TegevusaladActivities

Täidetakse äriregistri koodi aluselFilled from the registry code

2.2TegutsemisaegYears in operation

3+ aastat3+ years1–3 aastat1–3 yearsAlla 1 aasta / uusunder 1 year / new

2.4PersonalStaff

40 t/nädalas töötav inimene loetakse üheks töötajaks; osalise koormusega vastavalt vähem, näiteks 0.5.One person at 40 h/week counts as one employee; part-time pro rata (e.g. 0.5).

ErialaSpeciality	Palgatud töötajate arvNumber of employees



Töötajate arv kokkuTotal employees

2.5Aastane operatsioonide ja/või visiitide arvAnnual number of operations and/or visits

Teenuse või protseduuri kategooriaCategory	Viimane täielik majandusaastaThe last completed financial year	Käimasolev majandusaasta (hinnanguline)The current financial year (estimated)
Statsionaarsed operatsioonid ja invasiivsed protseduuridInpatient surgical and invasive procedures
Päevaravi operatsioonid ja invasiivsed protseduuridDay-case surgical and invasive procedures
Ambulatoorsed operatsioonid ja invasiivsed protseduuridOutpatient surgical and invasive procedures
Ambulatoorsed vastuvõtudOutpatient visits
Päevaravi juhud, mis ei sisalda operatsiooni ega invasiivset protseduuriNon-surgical day-care cases
Statsionaarsed ravijuhud, mis ei sisalda operatsiooni ega invasiivset protseduuriNon-surgical inpatient cases
Erakorralise meditsiini pöördumisedEmergency attendances
KoduvisiididHome visits
SünnitusedDeliveries
Muud teenused või protseduuridOther services or procedures

2.6Ravivoodid ja voodihõiveInpatient beds and occupancy

Ravivoodite liikCategory	Litsentseeritud ravivoodite arvNumber of licensed beds	Keskmine voodihõive viimase 12 kuu jooksulAverage occupancy during the past 12 months
Aktiivravi voodikohadAcute care beds
Intensiivravi voodikohadIntensive care beds
Sünnitusabi voodikohadMaternity and obstetric beds
Vastsündinute ja neonatoloogia voodikohadNeonatal care beds
Psühhiaatrilise ravi voodikohadPsychiatric care beds
Taastusravi voodikohadRehabilitation beds
Statsionaarse õendusabi voodikohadInpatient nursing care beds
Muud ravivoodidOther inpatient beds
KokkuTotal

3.Kahjude ja asjaolude ajaluguHistory of claims and circumstances

3.1Viimase 5 aasta jooksul makstud või reserveeritud kindlustusjuhtumidClaims paid or reserved in the last 5 years

Kindlustusjuhtumi kuupäevDate of claim	Kindlustusjuhtumi kirjeldusDescription	TulemusOutcome	Makstud summaAmount paid	Reserveeritud summaAmount reserved
Kindlustusjuhtumeid ei ole lisatudNo claims added

Juhtumi või asjaolu kuupäevDate of incident	Juhtumi või asjaolu kirjeldusDescription
Teadaolevaid juhtumeid ega asjaolusid ei oleNo known incidents or circumstances

4.Kindlustuskaitse tingimusedCover terms

4.1Seadusjärgne kindlustussumma (hüvituspiir)Statutory cover (limit of indemnity)

€100 000 — õigustatud isiku kohta
€300 000 — kindlustusjuhtumi kohta
€30 000 — mittevaraline kahju õigustatud isiku kohta
€100 000 — mittevaraline kahju kindlustusjuhtumi kohta
€3 000 000 — kokku kindlustusperioodi kohta

4.3Soovitud kindlustuskaitse alguskuupäevRequested policy inception date

4.4Kui aeguvale kindlustuslepingule (nõudepõhine) on rakendatud tagasiulatuvat kuupäeva, siis märgi see siiaIf an expiring policy (claims made basis) has a retroactive date please enter it here

KinnitusDeclaration

Kinnitan, et olen volitatud täitma käesolevat kindlustusavalduse vormi punktis 1.1 osutatud kindlustusvõtja nimel ja selle kindlustushuvist lähtuvalt.

This is to confirm I am authorised to complete this insurance request form on behalf of the policyholder referred to in Section 1.1, acting on the basis of insurable interest.

EesnimiFirst name

PerekonnanimiSurname

AmetikohtPosition

TelefonPhone

E-posti aadressE-mail