MedMal — Kindlustusavaldus

1.Kindlustusvõtja andmedPolicyholder's info

1.1Ettevõtte nimiName of the entity

1.2Äriregistri koodRegistry code

1.3Kodulehe aadressWebsite

2.Kindlustusvõtja tegevuse andmedPolicyholder's activity info

2.1Litsentseeritud tegevusload ja tegevusaladLicensed activities

Andmed täidetakse automaatselt Terviseameti registrist äriregistri koodi aluselData filled automatically from the Terviseamet register by registry code

TegevusloadLicences

Täidetakse äriregistri koodi aluselFilled from the registry code

TegevusaladActivities

Täidetakse äriregistri koodi aluselFilled from the registry code

2.2TegutsemisaegYears in operation

3+ aastat3+ years1–3 aastat1–3 yearsAlla 1 aasta / uusunder 1 year / new

2.3BrutokäiveGross turnover

Viimane täielik majandusaastaLast completed financial year

Hinnanguline käimasolev majandusaastaEstimated current financial year

2.4PersonalStaff

40 t/nädalas töötav inimene loetakse üheks töötajaks; osalise koormusega vastavalt vähem, näiteks 0.5.One person at 40 h/week counts as one employee; part-time pro rata (e.g. 0.5).

ErialaSpeciality	Palgatud töötajate arvNumber of employees



Töötajate arv kokkuTotal employees

2.5Aastane operatsioonide ja/või visiitide arvAnnual number of operations and/or visits

Teenuse või protseduuri kategooriaCategory	Käimasolev majandusaasta (hinnanguline)Current financial year (estimation)	Järgmine majandusaasta (hinnanguline)Next financial year (estimation)
Statsionaarsed operatsioonid ja invasiivsed protseduuridInpatient surgical and invasive procedures
Päevaravi operatsioonid ja invasiivsed protseduuridDay-case surgical and invasive procedures
Ambulatoorsed operatsioonid ja invasiivsed protseduuridOutpatient surgical and invasive procedures
Ambulatoorsed vastuvõtudOutpatient visits
Päevaravi juhud, mis ei sisalda operatsiooni ega invasiivset protseduuriNon-surgical day-care cases
Statsionaarsed ravijuhud, mis ei sisalda operatsiooni ega invasiivset protseduuriNon-surgical inpatient cases
Erakorralise meditsiini pöördumisedEmergency attendances
KoduvisiididHome visits
SünnitusedDeliveries
Muud teenused või protseduuridOther services or procedures

2.6Ravivoodid ja voodihõiveBeds and occupancy

Ravivoodite liikCategory	Litsentseeritud ravivoodite arvNumber of licensed beds	Keskmine voodihõive viimase 12 kuu jooksulAverage occupancy during the past 12 months
Aktiivravi voodikohadAcute care beds
Intensiivravi voodikohadIntensive care beds
Sünnitusabi voodikohadMaternity and obstetric beds
Vastsündinute ja neonatoloogia voodikohadNeonatal care beds
Psühhiaatrilise ravi voodikohadPsychiatric care beds
Taastusravi voodikohadRehabilitation beds
Statsionaarse õendusabi voodikohadInpatient nursing care beds
Hoolduskodu voodikohadCare home beds
Muud ravivoodidOther inpatient beds
KokkuTotal

3.Kahjude ja asjaolude ajaluguHistory of claims and circumstances

3.1Viimase 5 aasta jooksul makstud või reserveeritud kindlustusjuhtumidClaims paid or reserved in the last 5 years

Kindlustusjuhtumi kuupäevDate of claim	Kindlustusjuhtumi kirjeldusDescription	TulemusOutcome	Makstud summaAmount paid	Reserveeritud summaAmount reserved
Kindlustusjuhtumeid ei ole lisatudNo claims added

3.2Kahjujuhtumid või asjaolud, mis on sulle avalduse täitmise hetkel teada ja mis võivad kaasa tuua kahjunõude esitamise kindlustusvõtja vastuIncidents or circumstances known to you at the time of applying that may give rise to a claim

Juhtumi või asjaolu kuupäevDate of incident	Juhtumi või asjaolu kirjeldusDescription
Teadaolevaid juhtumeid ega asjaolusid ei oleNo known incidents or circumstances

4.Kindlustuskaitse tingimusedCover terms

4.1Seadusjärgne kindlustussumma (hüvituspiir)Statutory cover (limit of indemnity)

100 000 € — õigustatud isiku kohta
300 000 € — kindlustusjuhtumi kohta
30 000 € — mittevaraline kahju õigustatud isiku kohta
100 000 € — mittevaraline kahju kindlustusjuhtumi kohta
3 000 000 € — kokku kindlustusperioodi kohta

4.3Soovitud kindlustuskaitse alguskuupäevRequested policy inception date

4.4Kui aeguvale kindlustuslepingule (nõudepõhine) on rakendatud tagasiulatuvat kuupäeva, siis märgi see siiaIf an expiring policy (claims made basis) has a retroactive date please enter it here

5.Pakkumise ulatusScope of quotation

Soovin võrdlevat pakkumist kõigilt Eesti turul kohustuslikku vastutuskindlustust pakkuvatelt kindlustusandjateltI would like comparative quotes from all insurers offering this cover in EstoniaMul on PZU pakkumine juba olemas – soovin ainult Lloyd's Insurance Company S.A. pakkumistI already have a PZU quote – I only want the Lloyd's Insurance Company S.A. quote

Täiendav infoAdditional information

Kinnitus ja volitusConfirmation and authorization

Kinnitan, et olen volitatud täitma käesolevat kindlustusavalduse vormi punktis 1.1 osutatud kindlustusvõtja nimel ja, et esitatud teave on minu parima teadmise kohaselt täielik ja õige.

Volitan kindlustusmaaklerit Northern1 international insurance brokers OÜ (registrikood 12806139, Hobujaama 4, 10151 Tallinn) esindama kindlustusavaldusel nimetatud tervishoiuteenuse osutajat kindlustusandjate, ja kindlustusvahendajate ees tervishoiuteenuse osutaja kohustusliku vastutuskindlustuse lepingu sõlmimise vahendamisel k.a pakkumiste küsimisel, läbirääkimiste pidamisel ja kindlustusmaksete vahendamisel.

I confirm that I am authorised to complete this insurance application form on behalf of the policyholder specified in section 1.1 and that, to the best of my knowledge, the information provided is complete and accurate.

I authorise the insurance broker Northern1 international insurance brokers OÜ (registry code 12806139, Hobujaama 4, 10151 Tallinn) to represent the healthcare provider named in this application before insurers and insurance intermediaries in arranging the healthcare provider’s compulsory liability insurance contract, including obtaining quotations, conducting negotiations, and collecting and remitting insurance premiums.

EesnimiFirst name

PerekonnanimiSurname

AmetikohtPosition

TelefonPhone

E-posti aadressE-mail

1.Kindlustusvõtja andmedPolicyholder's info

1.1Ettevõtte nimiName of the entity

1.2Äriregistri koodRegistry code

1.3Kodulehe aadressWebsite

2.Kindlustusvõtja tegevuse andmedPolicyholder's activity info

2.1Litsentseeritud tegevusload ja tegevusaladLicensed activities

Andmed täidetakse automaatselt Terviseameti registrist äriregistri koodi aluselData filled automatically from the Terviseamet register by registry code

TegevusloadLicences

Täidetakse äriregistri koodi aluselFilled from the registry code

TegevusaladActivities

Täidetakse äriregistri koodi aluselFilled from the registry code

2.2TegutsemisaegYears in operation

3+ aastat3+ years1–3 aastat1–3 yearsAlla 1 aasta / uusunder 1 year / new

2.3BrutokäiveGross turnover

Viimane täielik majandusaastaLast completed financial year

Hinnanguline käimasolev majandusaastaEstimated current financial year

2.4PersonalStaff

40 t/nädalas töötav inimene loetakse üheks töötajaks; osalise koormusega vastavalt vähem, näiteks 0.5.One person at 40 h/week counts as one employee; part-time pro rata (e.g. 0.5).

ErialaSpeciality	Palgatud töötajate arvNumber of employees



Töötajate arv kokkuTotal employees

2.5Aastane operatsioonide ja/või visiitide arvAnnual number of operations and/or visits

Teenuse või protseduuri kategooriaCategory	Käimasolev majandusaasta (hinnanguline)Current financial year (estimation)	Järgmine majandusaasta (hinnanguline)Next financial year (estimation)
Statsionaarsed operatsioonid ja invasiivsed protseduuridInpatient surgical and invasive procedures
Päevaravi operatsioonid ja invasiivsed protseduuridDay-case surgical and invasive procedures
Ambulatoorsed operatsioonid ja invasiivsed protseduuridOutpatient surgical and invasive procedures
Ambulatoorsed vastuvõtudOutpatient visits
Päevaravi juhud, mis ei sisalda operatsiooni ega invasiivset protseduuriNon-surgical day-care cases
Statsionaarsed ravijuhud, mis ei sisalda operatsiooni ega invasiivset protseduuriNon-surgical inpatient cases
Erakorralise meditsiini pöördumisedEmergency attendances
KoduvisiididHome visits
SünnitusedDeliveries
Muud teenused või protseduuridOther services or procedures

2.6Ravivoodid ja voodihõiveBeds and occupancy

Ravivoodite liikCategory	Litsentseeritud ravivoodite arvNumber of licensed beds	Keskmine voodihõive viimase 12 kuu jooksulAverage occupancy during the past 12 months
Aktiivravi voodikohadAcute care beds
Intensiivravi voodikohadIntensive care beds
Sünnitusabi voodikohadMaternity and obstetric beds
Vastsündinute ja neonatoloogia voodikohadNeonatal care beds
Psühhiaatrilise ravi voodikohadPsychiatric care beds
Taastusravi voodikohadRehabilitation beds
Statsionaarse õendusabi voodikohadInpatient nursing care beds
Hoolduskodu voodikohadCare home beds
Muud ravivoodidOther inpatient beds
KokkuTotal

3.Kahjude ja asjaolude ajaluguHistory of claims and circumstances

3.1Viimase 5 aasta jooksul makstud või reserveeritud kindlustusjuhtumidClaims paid or reserved in the last 5 years

Kindlustusjuhtumi kuupäevDate of claim	Kindlustusjuhtumi kirjeldusDescription	TulemusOutcome	Makstud summaAmount paid	Reserveeritud summaAmount reserved
Kindlustusjuhtumeid ei ole lisatudNo claims added

Juhtumi või asjaolu kuupäevDate of incident	Juhtumi või asjaolu kirjeldusDescription
Teadaolevaid juhtumeid ega asjaolusid ei oleNo known incidents or circumstances

4.Kindlustuskaitse tingimusedCover terms

4.1Seadusjärgne kindlustussumma (hüvituspiir)Statutory cover (limit of indemnity)

100 000 € — õigustatud isiku kohta
300 000 € — kindlustusjuhtumi kohta
30 000 € — mittevaraline kahju õigustatud isiku kohta
100 000 € — mittevaraline kahju kindlustusjuhtumi kohta
3 000 000 € — kokku kindlustusperioodi kohta

4.3Soovitud kindlustuskaitse alguskuupäevRequested policy inception date

4.4Kui aeguvale kindlustuslepingule (nõudepõhine) on rakendatud tagasiulatuvat kuupäeva, siis märgi see siiaIf an expiring policy (claims made basis) has a retroactive date please enter it here

5.Pakkumise ulatusScope of quotation

Täiendav infoAdditional information

Kinnitus ja volitusConfirmation and authorization

Kinnitan, et olen volitatud täitma käesolevat kindlustusavalduse vormi punktis 1.1 osutatud kindlustusvõtja nimel ja, et esitatud teave on minu parima teadmise kohaselt täielik ja õige.

EesnimiFirst name

PerekonnanimiSurname

AmetikohtPosition

TelefonPhone

E-posti aadressE-mail